Endokarditas

apibrėžimas

Endokardito atveju pagal etiologiją skiriamos dvi formos: ūminis neinfekcinis ar reumatinis endokarditas ir infekcinis ūminis ir poūmis endokarditas. Abiejų formų endokardo audinį keičia uždegimas. Endokardas arba vidinis širdies dangalas iškloja ertmes širdyje ir suformuoja širdies vožtuvo lankstinukus. Be to, endokardo struktūros yra arterijų ir venų dalyse šalia širdies. Tipiški endokardito simptomai yra tachikardija, aritmija, nenormalus širdies ūžesys, karščiavimas ir didėjantis neveiksmingumas. Diagnozė remiasi Joneso (neinfekcinio endokardito) ir DUKE (infekcinio endokardito) kriterijais. Terapija priklauso nuo priežasties. Jei gydymas pradedamas anksti, prognozė yra gana palanki. Jei negydoma, galima tikėtis ilgalaikės žalos ir mirtinų eigų.

Kiekviename žemiau esančiame skyriuje pirmiausia aptariamas neinfekcinis endokarditas, po to - infekcinis endokarditas.

Epidemiologija

Neinfekcinis ar reumatinis endokarditas šioje šalyje tapo retas. To priežastis yra greitas ir nuoseklus bakterinių infekcijų gydymas antibiotikais ir antibiotikų profilaktikos įvedimas streptokokinėms infekcijoms. Tačiau besivystančiose šalyse vis dar yra daug ligos atvejų. Ypač nukenčia vaikai nuo trejų iki 15 metų. Maždaug nuo 0,1 iki 3 procentų vaikų, sergančių reumatiniu endokarditu, vėliau išsivysto reumatinė karštinė ir nuolatinė žala. CNS daug dažniau būna mergaičių nei berniukų.

Infekcinis endokarditas Vakarų Europoje kasmet serga maždaug trimis atvejais 100 000 žmonių. Šioje šalyje jis nurodomas nuo 1,7 iki 6,2 atvejo 100 000 gyventojų per metus. Infekciniu endokarditu dažniausiai serga vyresni nei 50 metų žmonės. Vyrai serga maždaug dvigubai dažniau nei moterys. Paprastai pacientų, kurių protezuoti širdies vožtuvai, mirtingumas yra nuo 20 iki 25 procentų, nuo 23 iki 60 procentų.

priežastys

Pagal jo priežastis endokarditas skirstomas į neinfekcinį ir infekcinį. Taip pat retai būna mišrių formų. Neinfekcinis endokarditas paprastai tarpinamas imunologiškai. Pagrindinės infekcinės formos priežastys yra bakterijų sukėlėjai, vėliau virusai, grybai ir parazitai.

Neinfekcinio endokardito priežastys

Neinfekcinio endokardito atveju daugiausia skiriamos šios priežastys:

  • Antigeno ir antikūno reakcijos: Verrucosa endokarditas (reumatinis endokarditas) yra pats dažniausias neinfekcinis širdies uždegimas. Sukėlėjai yra A grupės beta-hemolizinių streptokokų infekcijos. Tipiškos ligos yra skarlatina, faringitas, tonzilitas ir vidurinės ausies uždegimas, taip pat erysipelos ir pioderma. Štai kodėl ši forma taip pat vadinama poinfekciniu endokarditu.
  • Imuninių kompleksų nuosėdos: Ypatinga neinfekcinio endokardito forma yra sisteminės raudonosios vilkligės Libmann-Sacks endokarditas (LSE).
  • Ląstelinės imuninės reakcijos: Pagrindinis šios grupės atstovas yra Löfflerio endokarditas arba eozinofilija endomiokarditas eozinofilijos kontekste.
  • Vartojančios ligos, marazmas: Endocarditis thrombotica arba endocarditis marantica daugiausia veikia pacientai, sergantys ligomis, turintys ryškią uremiją, nepakankamą mitybą ir kacheksiją.

Sukelia infekcinį endokarditą

Pagrindinė infekcinio endokardito priežastis yra streptokokai, iš kurių 45–65 proc. Antras pagal paplitimą sukėlėjas yra stafilokokai, turintys apie 30 proc., Po to - enterokokai, turintys 10 proc. Kiti patogenai, tokie kaip mikoplazma, chlamidijos, grybai ar parazitai, taip pat galimi kaip ligų sukėlėjai, tačiau daug rečiau.

Bakterinis endokarditas skirstomas į ūminius ir poūmius kursus (ūminis endokarditas ir lentos endokarditas). Dažniausiai patogenai, sukeliantys ūminį endokarditą, priklauso Staphylococcus aureus padermėms. Poūmį endokarditą pirmiausia sukelia alfa-hemoliziniai streptokokai (ypač Streptococcus viridians).

Kiti infekciniam endokarditui būdingi patogenai yra:

  • Gramneigiami mikrobai, tokie kaip Pseudomonas aeruginosa: ypač piktnaudžiaujant narkotikais į veną
  • Aspergillus ir Candida grybai: pacientams, kurių imuninė sistema yra susilpnėjusi, ir po širdies operacijos
  • D grupės streptokokai, ypač streptococcus bovis: Šie patogenai dažnai patologiškai keičiasi virškinimo trakte. Visų pirma, storosios žarnos vėžys turėtų būti pašalintas atliekant kolonoskopiją.

10 procentų infekcinio endokardito atvejų, nepaisant klinikinių simptomų ir vizualinio uždegimo patvirtinimo, ligos aptikti negalima. Neigiama kraujo kultūra yra įmanoma, pavyzdžiui, po ankstesnio gydymo antibiotikais. Taip pat galima įsivaizduoti užkrėtimą mikrobais, kuriuos sunku aptikti. Tai apima, pavyzdžiui, Coxiella burnetii, Legionella pneumophila ir Brucellen, taip pat Bartonella henselae ir Bartonella quintana.

Hospitalinės infekcijos ir atsparumas

Didėjančią infekcinio endokardito problemą kelia hospitaliniai mikrobai ir daugialypis atsparumas. Vokietijoje beveik kas antrą endokarditą sukelia auksinis stafilokokas. Beveik pusė ligų sukėlėjų yra įgyta hospitaliniu būdu. Bakterijos pasižymi skirtingu atsparumu, dažnai taip pat ir daugialypiu atsparumu. Tai žymiai sumažina antimikrobinio gydymo galimybes. Tai savo ruožtu sukelia dažnesnes komplikacijas ir didesnį mirtinų kursų skaičių.

Patogenezė

Endokardito patogenezė priklauso nuo priežasties. Tačiau galiausiai uždegimas sunaikina audinių struktūras endokarde, ypač širdies vožtuvuose. Mitralinius ir aortos vožtuvus dažniausiai pažeidžia endokarditas, po jų - trišakiai ir plaučių vožtuvai.

Endokardito rizikos veiksniai yra endokardo pažeidžiamumas, ypač esant širdies vožtuvo defektams arba dirbtinai pakeitus vožtuvą. Širdies vitija palaiko tekėjimo sūkurius tose pačiose vietose. Tai lemia minimalius vidinio širdies dangalo pažeidimus. Ant šio endokardo pažeidimo kaupiasi trombocitai ir turtingi fibrino trombai. Cirkuliuojančios bakterijos gali lengviau ten nusėsti ir sunaikinti audinį.

Jatrogeninės intervencijos taip pat gali pakenkti endokardui ir padidinti endokardito riziką, pavyzdžiui, dešinės širdies kateterio tyrimas.

Neinfekcinio endokardito patogenezė

Reumatinis endokarditas

Reumatinis endokarditas yra poinfekcinė komplikacija, kurią sukelia streptokokinė infekcija. A grupės beta-hemoliziniuose streptokokuose yra amino rūgščių, kurios yra labai panašios į aminorūgštis, esančias kūno ląstelių paviršiuje. Vykstant paties organizmo gynybinei reakcijai, imuninė sistema išskiria imunoglobulinus, kurie turėtų būti nukreipti prieš streptokokus. Tačiau dėl panašumo antikūnai neteisingai atakuoja endokardo struktūras (molekulinė mimika). Dėl to širdies vožtuvai išbrinksta stikliniai. Tada išsivysto karpos formos mazgai, pagaminti iš fibrino ir trombocitų, ypač ant stipriai įtemptų aortos ir mitralinio vožtuvo lapelių uždarančių kraštų. Be šios su infekcija susijusios autoimuninės reakcijos, streptokokai taip pat jungiasi prie ląstelės paviršiaus. Dėl imuninės kaskados atsiradimo ir limfocitų bei plazmos ląstelių imigracijos imuninė sistema ir toliau naikina paties organizmo struktūras.

Libman-Sacks endokarditas

Libmano-Sackso endokardito sisteminės raudonosios vilkligės kontekste kraujyje cirkuliuoja imuniniai kompleksai. Jie nusėda ant endokardo kaip sterilios augalijos, susidedančios iš monocitų, trombocitų, proliferuotų endotelio ląstelių ir plazmos baltymų, ir pritvirtinamos prie vožtuvų lankstinukų (Libman-Sacks pažeidimai). Pakitusi audinių fibrozė ir linkę vystytis vietiniai uždegiminiai infiltratai. Tęsiant eigą ir pereinant prie Chordae tendinae, vožtuvai gali nuplėšti raumenų skaidulas - tai yra širdies vožtuvo ir širdies nepakankamumo pasekmė. Libmano-Sackso endokarditas pirmiausia pažeidžia kairiosios širdies vožtuvus. Tipiškos gretutinės ligos yra perikarditas ir pleuritas.

Parietalinis endokarditas

Parietalinis endokarditas arba Löfflerio endokarditas pirmiausia neveikia širdies vožtuvų. Atvirkščiai, pažeidžiamas širdies sienelių endokardas, dažnai susijęs su miokardu. Šio abakterinio endokardito patogenezė vis dar nežinoma. Tačiau šiuo metu manoma, kad yra alerginė-hiperreaktyvi reakcija. Tai nustatoma pirmiausia sergant ligomis, sergančiomis eozinofilija, tokiomis kaip bronchinė astma, parazitozės, paraneoplastiniai sindromai, piktybiniai navikai ir limfomos, ir kaip šalutinis hipereozinofilijos sindromo poveikis. Panašiai dėl skirtingų vaistų ir medžiagų gali padidėti eozofiliniai granulocitai. Tai visų pirma antibiotikai, citostatikai, antidepresantai ir prieštraukuliniai vaistai, taip pat kokainas, krekas ir anaboliniai steroidai. Eozinofilai išskiria citotoksinus, tokius kaip katijoniniai baltymai, deguonies radikalai ir arachidono rūgšties dariniai. Šių sekrecijos produktų nusėdimas parietiniame endokarde skatina endotelio pažeidimo, trombų, fibrozės ir endotelio nekrozės susidarymą, ypač kairiojo skilvelio viršūnėje. Endokardas išsiplečia, o širdies vožtuvai deformuojasi. Tai dažnai lemia mitralinio ir tricuspidinio vožtuvo regurgitaciją.

Trombozinis endokarditas

Endocarditis marantica arba endocarditis thrombotica atsiranda vartojant ligas ir marazmus dėl trombozinių nuosėdų. Dėl morfologinių pokyčių retai atsiranda kardiologiškai reikšmingų apribojimų. Tačiau yra rizika, kad centrinės nervų sistemos (CNS) indai gali embolizuotis.

Infekcinio endokardito patogenezė

Sergant ūmiu infekciniu endokarditu, daugiausia bakterijos, rečiau grybai ir parazitai sunaikina endokardą. Pasirengimo veiksniai yra šie:

  • Bendra būklė: ypač cukrinis diabetas, širdies vožtuvų infekcijos ir kepenų cirozė
  • Imunosupresija: pavyzdžiui, susijusi su narkotikais (po organų transplantacijos ar autoimuninių ligų), taip pat po infekcijų, tokių kaip ŽIV / AIDS ir tuberkuliozė
  • Dantų situacija: gingivitas-periodontitas, būklė po danties ištraukimo
  • Užkrėsti intraveniniai kateteriai
  • Neleistinų medžiagų vartojimas į veną: i.v. Piktnaudžiavimas narkotikais, ypač heroinas (ypač tricuspidinio vožtuvo dalyvavimas)
  • Jatrogeninės intervencijos: ypač širdies kateterio tyrimams ir širdies vožtuvų keitimui.

Dėl ūmios mikrobų invazijos pažeidžiamos širdies ertmės sienelės ir ypač širdies vožtuvai. Ant jo nusėda trombocitų-fibrino struktūros ir bakterijomis kolonizuoti trombai. Toliau einant išsivysto vožtuvų opos su neutrofiliniu demarkacija granuliaciniu audiniu. Vožtuvo anga vis labiau uždengiama ir veikia kaip bakterijų-embolinių šiukšlių šaltinis. Negydomas vožtuvo sunaikinimas plinta į akordinį endokardą ir papiliarinius raumenis - gresia mirtinas ūminis vožtuvo nepakankamumas.

Poūmis infekcinis endokarditas yra daug labiau užsitęsęs (kartais ilgesnis nei 40 dienų). Tai pasireiškia beveik tik pacientams, kuriems yra iš anksto pažeisti vožtuvai. Ligos sukėlėjai - daugiausia alfa ir beta hemoliziniai Viridans rūšies streptokokai - sukelia širdies vožtuvų bakterinę vegetaciją. Pasirengimo veiksniai yra sumažėjusi imuninė sistema ir chirurginės intervencijos, ypač burnos, genitoanalinės, urologinės ir dermatologinės operacijos. Dėl sumažėjusios imuninės gynybos sukėlėjai dauginasi (nors ir ne masiškai) ir formuoja ląsteles žalojančius toksinus. Imuniniai kompleksai taip pat sukelia alergiją infekcijai. Viena vertus, tai sukelia sisteminius audinių pažeidimus imuninio kompleksinio vaskulito (kartais ir glomerulonefrito) pavidalu. Kita vertus, vietoje pažeistas audinys keičiasi palaipsniui ir destruktyviai. Granuliuotas audinys atriboja opos vožtuvo nekrozę. Ant išopėjusių skyrių kaupiasi bakteriniai ir polipoidiniai, kartais centimetro dydžio trombai. Kaip bakteriniai-emboliniai šaltiniai, tai gali sukelti organų infarktus ir apoplektinį įžeidimą.

Simptomai

Simptomai skiriasi priklausomai nuo endokardito etiologijos ir formos. Bendri simptomai yra karščiavimas, prakaitavimas, prasta veikla, nuovargis, pykinimas, apetito praradimas ir nuovargis.

Neinfekcinio ar reumatinio endokardito simptomai

Dėl savo dažnumo reumatinis endokarditas yra aprašytas kaip neinfekcinio endokardito pavyzdys tolesniuose skyriuose.

Maždaug nuo dviejų iki trijų savaičių po streptokokinės infekcijos (ypač po tonzilito ar faringito), maždaug nuo 1 iki 3 procentų pacientų išsivysto reumatinis karščiavimas, įskaitant reumatinį endokarditą. Be bendrų simptomų, skundai yra pagrįsti organų dalyvavimu.

  • Širdis: Be endokardo, taip pat gali būti paveiktas mio- ir perikardas. Orientaciniai požymiai yra pastebimas veiklos sumažėjimas, aritmija, tachikardija, dusulys ir užstrigusios kaklo venos.
  • Sąnariai: Sąnarių apraiškos dažnai jaučiasi kaip asimetriška poliartralgija su skausmingais, standžiais, patinusiais ir perkaitusiais sąnariais. Paprastai skausmas „šokinėja“ iš sąnario į sąnarį.
  • Oda: Klasikinės odos apraiškos yra eritema annulare reumaticum, nodosum eritema ir noduli reumatica. Erythema annulare pasireiškia kaip trumpalaikis, rausvai raudonas dėmėtas, žiedo ar girliandos formos bėrimas. Šiek tiek išaugę žiedynai daugiausia akcentuojami kamiene ir ypač matomi bamboje. Dėl mazginės eritemos blauzdoje atsiranda raudonai melsvų, švelnių dėmių. Vadinamieji mazgeliai reumatika arba reumatoidiniai mazgeliai daugiausia būna vaikams. Maždaug 5–10 procentų jaunų pacientų yra neskausmingi poodiniai mazgai, ypač ant pėdų sausgyslių ir išsikišusių dilbio bei klubinės keteros kaulų.
  • CNS: Maždaug 10–15 procentų nukentėjusiųjų išsivysto mažoji chorėja. Tipiški simptomai yra nevalingas grimasas, distalinė hiperkinezija, vienpusis galvos raumenų trūkčiojimas (hemichorėja), neramumas, apatija, nerimas ir įtakos labilumui. Taip pat retai galimi papildomi piramidiniai motoriniai simptomai, tokie kaip Huntingtono chorėja, ypač nevalingas liežuvio išstumimas ir atitraukimas (chameleono liežuvis), žvilgsnio šuoliai (sakados hipometrija) ir ilgesnis laiko langas, sukėlus girnelės sausgyslės refleksą, kad koja atsistotų. atgal į pradinę padėtį (teigiamas Gordono II simbolis).

Infekcinio endokardito simptomai

Laikui bėgant eiga ir klinikinis vaizdas, komplikacijų dažnis ir mirtingumas priklauso nuo patogeno virulentiškumo. Streptococcus viridans sukeltas endokarditas savaitėmis (rečiau mėnesiais) yra poūmis. Jei patogenas yra auksinis stafilokokas, tai dažniausiai yra labai ūmus klinikinis vaizdas su širdies nepakankamumu, kuris išsivysto per kelias valandas. Enterokokai, grybai ir parazitai skiriasi virulentiškumu. Paprastai eiga yra tarp ūminio ir poūmio endokardito.

Tipiški infekcinio endokardito požymiai yra karščiavimas, šaltkrėtis ir naktinis prakaitavimas (ypač ūmine forma), artralgija, mialgija, tachikardija, nauji ar besikeičiantys pažįstami širdies ūžesiai, širdies nepakankamumo, nuovargio ir blyškumo požymiai.

Esant lengvesniam poūmiam endokarditui, karščiavimo kartais nėra arba temperatūra pakyla tik subfebrile. Kartais pacientai būna tiesiog pavargę ir išsekę, paprastai jaučiasi blogai ir labiau prakaituoja.

Ekstrakardiniai simptomai

Hematogeniškai patogenui plintant arba esant imuninio komplekso sukeltai reakcijai arba esant imuninio komplekso vaskulitui, galimos ekstrakardinės apraiškos. Dažniausiai pažeidžiami šie organai:

  • oda
    o petechijos: kraujuoja kaip blusos įgėlimas, ypač subungunalas
    Janeway pažeidimai: maži neskausmingi, eriteminiai ar hemoraginiai dėmeliai ir papulės (dažniausiai delno ir (arba) pado)
    Oslerio mazgeliai: skausmingi, mazginiai, uždegiminiai, paraudę, hemoragiški, poodiniai lęšio dydžio žiedynai (ypač ant pirštų ir pirštų)
    o Sluoksniuotos kraujosruvos: labai maži ir siauri pogrindiniai kraujavimai, dažniausiai vertikalūs - ypač sergant endokardito lenta
  • akys
    o Rotho dėmės: tinklainės kraujavimas dėl padidėjusio kapiliarų trapumo
    o Tinklainės embolija
  • inkstas
    o Löhleino židininis nefritas: indikacinis segmentinis glomerulonefritas, kurį sukelia arteriniai mikrotrombai su subkapuliniais, punctiforminiais kraujavimais (blusų įgėlimo inkstuose), proteinurija ir hematurija su dismorfiniais eritrocitais nuosėdose
    o Inkstų infarktas: inkstų audinio sunaikinimas, kurį sukelia embolija
  • blužnis
    o Splenomegalija
    o septiniai blužnies embolijos
    o plyšo blužnis
  • CNS
    o išemija
    o bandos septinis embolinis encefalitas
    o Sepsinės sinusinės venos trombozė
    o Subarachnoidinis kraujavimas dėl plyšusių aneurizmų
  • plaučių
    o Plaučių edema kaip ūminė dekompensacija po širdies vožtuvo lapelio plyšimo ar vožtuvo perforacijos.

Diagnozė

Diagnozė skiriasi pagal endokardito etiologiją. Tam tikri kriterijai padeda padidinti tikslumą.

Neinfekcinio reumatinio endokardito diagnozė

Neinfekcinis reumatinis endokarditas diagnozuojamas be anamnezės ir klinikinių požymių, naudojant laboratorinius parametrus, audinių tyrimą ir Joneso kriterijus.

laboratorija

Laboratorinė chemija rodo padidėjusius uždegimo parametrus ir antikūnus prieš A grupės beta-hemolizinius streptokokus. Jei titras yra> 200 TV / ml, labai tikėtina, kad yra antrinė streptokokinė liga. Anti-streptolizino O titras (ASLO) ypač padidėja po ryklės infekcijų, o anti-deoksiribonukleotidazės B titras (anti-DNazės B, ADB) po minkštųjų audinių infekcijų, tokių kaip pioderma ir erysipelos.

histologija

Reumatinio endokardito tipiniai histologinių tyrimų rezultatai yra šie:

  • Anichkovo ląstelės: histiocitai su į pelėdą panašiais nukleoliais
  • Aschoffo mazgeliai: fibrinoidinė nekrozė, išklota apvaliomis ir milžiniškomis ląstelėmis.

Jones kriterijai

Joneso kriterijai išskiria penkis pagrindinius ir keturis antrinius kriterijus. Pagrindiniai klinikiniai požymiai apibendrinti kaip BACON, remiantis inicialais:

  • Poodiniai mazgeliai
  • Poliartritas
  • Erythema annulare arba marginatum
  • Mažoji chorėja (Chorea Sydenham)
  • Karditas (endokarditas, miokarditas).

Antriniai kriterijai yra šie:

  • karščiavimas
  • Artralgija
  • Teigiami uždegiminiai parametrai, tokie kaip padidėjęs sedimentacijos greitis (ESR), padidėjusi C reaktyvaus baltymo (CRP) koncentracija ir leukocitozė
  • EKG pokyčiai (pavyzdžiui, padidėjęs PQ ar PR laikas).

Reumatinis endokarditas laikomas tikėtinu, jei tenkinami du pagrindiniai kriterijai arba vienas pagrindinis kriterijus ir bent du antriniai kriterijai. Be to, reikia nustatyti ankstesnę streptokokinę infekciją (teigiamas tepinėlis, padidėjęs streptokokų antikūnų titras arba greitas streptokoko tyrimas).

Infekcinio endokardito diagnozė

Infekcinis endokarditas diagnozuojamas remiantis anamneze ir klinikiniais tyrimais, naudojant kraujo kultūras, histologiją, echokardiografiją ir kitus vaizdavimo metodus. Galima manyti, kad endokarditas yra tikras, jei pasikeičia širdies vožtuvai ar naujai atsirandanti širdies augmenija, ir jei kraujo kultūroje nustatomi endokarditui būdingi patogenai. Tačiau abiejų negalima visada vienareikšmiškai ir greitai nustatyti, pavyzdžiui, sergant endokarditu be vožtuvo pokyčių / vegetacijos ar pacientams, kurie buvo gydomi antibiotikais. Todėl infekcinio endokardito diagnozė turėtų būti nustatyta pagal vadinamuosius kunigaikščio kriterijus.

DUKE kriterijai ir ESC rekomendacija

DUKE kriterijai laikomi labai jautria ir specifine diagnostine priemone nustatant infekcinį endokarditą. Juos sudaro skirtingi pagrindiniai ir antriniai kriterijai. Remiantis Europos kardiologų draugijos (ESC) rekomendacija nuo 2015 m., Reikėtų pridėti dar du pagrindinius ir vieną antrinį kriterijų. Infekcinio endokardito diagnozėje turi būti du pagrindiniai kriterijai arba vienas pagrindinis kriterijus ir trys subkriterijai arba penki subkriterijai.

Pagrindiniai DUKE kriterijai:

  1. Bent dvi nepriklausomos teigiamos kraujo kultūros su tipiniais endokardito sukėlėjais prieš pradedant gydymą antibiotikais (bakteremija, sepsis)
  2. Teigiamas vaizdas su tipiškų endokardo pokyčių įrodymais

1. Kaip echokardiografijos radinys (transthoracic, transesophageal) su

  • plaukiojanti augmenija ant širdies vožtuvų, vožtuvų protezų ir endokardo struktūrų bei ant jatrogeninės medžiagos
  • Abscesai, ypač perivalvuliniai
  • naujas vožtuvų nepakankamumas
  • Pseudoaneurizmos
  • Fistulės tarp širdies ertmių
  • Perforacijos
  • Nukritimai po vožtuvo protezavimo.

2. Atliekant skerspjūvio vizualizavimą ir branduolinius medicininius tyrimus (CT, PET-CT, SPECT-CT) su

  • Perivalvulinių pažeidimų nustatymas ir įvertinimas.

ESRK prideda šiuos du pagrindinius kriterijus:

3. Paravalvulinių pažeidimų nustatymas širdies KT radiniuose
4. Nenormalaus aktyvumo įrodymai, esant netoliese vožtuvo protezavimo, atliekant PET / SPECT-CT tyrimą.

DUKE antriniai kriterijai:

  1. Karščiavimas ≥ 38 ° C
  2. Tokie predisponuojantys veiksniai kaip ankstesni širdies pažeidimai, vožtuvų protezai ar i.v. Piktnaudžiavimas narkotikais
  3. Kraujagyslių anomalijos, tokios kaip arterinė embolija, septinis plaučių infarktas, mikozinės aneurizmos, Janeway pažeidimai ir intrakranijinis kraujavimas.
  4. Imunologinės reakcijos požymiai, pavyzdžiui, glomerulonefritas, Oslerio mazgeliai, Rotho dėmės ar teigiamas reumatoidinis faktorius
  5. Echokardiografiniai infekcinio endokardito požymiai (nėra pagrindinis kriterijus)
  6. Serologinis patogenų nustatymas (ne pagal pagrindinius kriterijus).

Kaip papildomą antrinį kriterijų, ESC papildo septinių-embolinių įvykių ar infekcinių aneurizmų nustatymą vizualizavimo procedūrose (CCT, CT, MRT)

terapija

Dėl galimo progresavimo ir padidėjusios komplikacijų rizikos gydymą reikia pradėti kuo anksčiau. Pasirenkami vaistai yra farmacija, simptominės priemonės ir chirurgija. Be to, reikia nedelsiant pašalinti galimus infekcijos šaltinius, tokius kaip centrinės venos kateteriai.

Terapinis reumatinis endokarditas

Reumatinio endokardito gydymas grindžiamas skirtingais ramsčiais:

  • Antimikrobinė terapija: Pirmasis pasirinkimas yra penicilinas V ir cefalosporinai bei penicilino alergijos makrolidai.
  • Sisteminio uždegimo gydymas: priešuždegiminiai vaistai, tokie kaip ibuprofenas ir naproksenas, ir gliukokortikoidai, jei išvados yra ryškios
  • Simptominės priemonės chorėjos atveju: paciento apsauga ar apsauga, lovos režimas, galbūt medikamentinis sedacija
  • Recidyvo profilaktika arba antrinė profilaktika: penicilinas nuo penkerių iki dešimties metų, kartais net visam gyvenimui
  • Chirurginė intervencija: širdies vožtuvų atstatymo priemonės ne anksčiau kaip praėjus vieneriems metams po aktyvios uždegiminės fazės.

Chirurginė intervencija ar vožtuvo pakeitimas gali būti svarstomas, jei:

  • Nepaisant antibiozės, širdies nepakankamumo požymiai išlieka
  • echokardiografiškai galima atpažinti paveikto vožtuvo hemodinamiškai efektyvią stenozę, todėl gresia kardiogeninis šokas
  • infekcijos nepavyksta suvaldyti konservatyviomis priemonėmis arba yra didelė embolinių reiškinių rizika
  • Pasitaiko visų rūšių komplikacijų, ypač pacientams, sergantiems proteziniu endokarditu.

Terapinis infekcinis endokarditas

Infekcinio endokardito gydymas turėtų būti pradėtas kuo greičiau, pageidautina specializuotuose centruose. Gairėse „Infekcinis endokarditas“ rekomenduojama tarpdisciplininio gydymo grupė, kurią sudaro kardiologai, širdies chirurgai, mikrobiologai ir infekcijos sukėlėjai. Terapijos valdymą turėtų sudaryti šie veiksniai:

  • Antibiotikai
    o Iš pradžių apskaičiuota antibiotikų terapija (priklausomai nuo natūralaus vožtuvo ar vožtuvo protezo)
    o vykstant specifiniam patogenui pagal antibiotogramą
  • Priešuždegiminiai vaistai:
    o Acetilsalicilo rūgštis nuo reumatinės karštinės ir širdies veiklos
    o Jei poveikis nepakankamas, steroidiniai vaistai nuo uždegimo
  • Chirurginė intervencija:
    o su komplikacijomis, tokiomis kaip abscesai ar embolijos
    o prireikus chirurginė židinio reabilitacija
  • Antikoaguliacija:
    o Jei kursas nesudėtingas, tęskite antikoaguliaciją
    o Pristabdyti intrakranijiniam kraujavimui
    o Esant komplikacijoms, tokioms kaip embolija, ar įvykiams, kuriems gali prireikti skubios pagalbos, prireikus pereikite prie heparinų.

Apskaičiuota antibiotikų terapija

Pacientams, kuriems yra natūralūs vožtuvai ar vožtuvų protezai ilgiau nei dvylika mėnesių po procedūros ir kuriems nėra žinomų patogenų, pasirinktas vaistas yra ampicilinas, flukloksacilinas ir gentamicinas. Jei yra kontraindikacijų šiems antibiotikams, galima skirti vankomiciną ir gentamiciną. Jei vožtuvas buvo protezuotas mažiau nei prieš dvylika mėnesių, rekomenduojama skirti vankomiciną, gentamiciną ir rifampiciną.

Infekcinio endokardito, kurio priežastis yra įrodyta, atveju antibiotikas turėtų būti parinktas būtent pagal sukėlėją. Geriamiesiems penicilinui jautriems streptokokams, įskaitant bovis streptococcus, rekomenduojami šie vaistai:

  • Standartinis gydymas per keturias savaites: penicilinas G arba ampicilinas arba ceftriaksonas IV.
  • Standartinis gydymas per dvi savaites: penicilinas G arba ampicilinas arba ceftriaksonas IV. kartu su gentamicinu ar netilmicinu i.v.
  • Dėl alergijos beta laktamui: Vankomicinas i.v. per keturias savaites.

Šios rekomendacijos taikomos streptokokams, įskaitant bovis streptococcus, kurių santykinis atsparumas penicilinui yra:

  • Standartinis gydymas per keturias savaites: penicilinas G arba ampicilinas arba ceftriaksonas IV.
  • Standartinis gydymas per dvi savaites: penicilinas G arba ampicilinas arba ceftriaksonas IV. kartu su gentamicinu i.v.
  • Dėl alergijos beta laktamui: Vankomicinas i.v. per keturias savaites arba vankomicinas su gentamicinu i.v. per dvi savaites.

Staphylococcus padermių sukelto infekcinio endokardito gydymas priklauso nuo širdies vožtuvo tipo. Su savaisiais raktais ir:

  • Meticilinui jautrūs stafilokokai: flukloksacilinas i.v. per keturias ar šešias savaites
  • Meticilinui atsparios padermės arba alergija penicilinui: vankomicinas i.v. daugiau nei keturias – šešias savaites; alternatyviai daptomicinas i.v. per keturias ar šešias savaites.

Vožtuvų protezams ir:

  • Meticilinui jautrūs stafilokokai: flukloksacilinas su rifampicinu i.v. ≥ šešios savaitės; alternatyviai flukloksacilinas su rifampicinu ir gentamicinu i.v. per dvi savaites
  • Meticilinui atsparios padermės arba alergijos penicilinui atveju: vankomicinas su rifampicinu i.v. ≥ šešias savaites, alternatyviai vankomicinas su rifampicinu ir gentamicinu į veną per dvi savaites.

Enterokokinis infekcinis endokarditas, kurį sukelia beta-laktamui ir gentamicinui jautrios padermės, turėtų būti gydomas taip:

  • Ampicilinas su gentamicinu i.v. iki šešių savaičių
  • Ampicilinas su ceftriaksonu i.v. ilgiau nei šešias savaites
  • Vankomicinas su gentamicinu i.v. ilgiau nei šešias savaites.

Operacijos

Tyrimai rodo, kad visiška uždegiminių pažeidimų širdies chirurginė rezekcija žymiai padidina infekciniu endokarditu sergančių pacientų išgyvenimo tikimybę. Be to, pažeisti širdies vožtuvai turėtų būti rekonstruojami pasirinktinai arba intervenciškai. Kartais būtina atlikti židinio židinio chirurginę reabilitaciją (pvz., Tonzilektomiją).

prognozė

Endokardito prognozė iš esmės priklauso nuo gydymo pradžios, ligos eigos ir širdies vožtuvų pažeidimo masto. Kuo anksčiau pradedama terapija, tuo palankesnė prognozė. Jei gydymas atidedamas, komplikacijų ir pasikartojimų rizika žymiai padidėja.

Dažniausios endokardito komplikacijos yra:

  • Širdies vožtuvas keičiasi dėl použdegiminių randų ir kalcifikacijų: mitralinis vožtuvas stenozuojamas maždaug nuo 70 iki 80 procentų, kartais taip pat nepakankamas (kombinuota mitralinio vožtuvo stenozė ir nepakankamumas). Aortos vožtuvo pokyčiai įvyksta maždaug nuo 20 iki 30 procentų atvejų.
  • Embolija: plyšusi endokardo augmenija yra hematogeniškai nešiojama ir sukelia, pavyzdžiui, insultą, mezenterinį infarktą, inkstų ir plaučių emboliją.
  • Uždegimo išsiplėtimas: pereinant prie miokardo ir perikardo atsiranda kombinuotas endo-, mio- ir perikarditas arba pankarditas.
  • Perivalvulinis plitimas į kitus organus su absceso susidarymu.

Negydant mirtini kursai nėra neįprasti, ypač sergant infekciniu endokarditu. Pacientų, sergančių infekciniu endokarditu, mirtingumas ligoninėje yra nuo 15 iki 30 procentų.

profilaktika

Reumatinio endokardito profilaktika

Norint išvengti reumatinio endokardito, visos beta hemolizinio A grupės streptokokų infekcijos turi būti tinkamai gydomos. Pavyzdžiui, antibiotikus nuo tonzilito ir faringito reikia vartoti nuosekliai ir laikantis taisyklių ir jų niekada negalima nutraukti iki gydymo pabaigos.

Endokardito profilaktika rekomenduojama po neinfekcinio endokardito. Pacientai turėtų vartoti antibiotikus keletą metų. Tada prieš kiekvieną potencialiai rizikingą jatrogeninę procedūrą (pvz., Operacijas ar dantų chirurgijos procedūras) atliekama penicilino profilaktika, ypač atlikus teigiamą streptokoko greitąjį testą.

Vokietijos vaikų kardiologijos draugijos rekomendacijose rekomenduojama, kad visi reumatine karščiavimu ir karditu sergantys pacientai reinfekcijos profilaktiką palaikytų tokiu laikotarpiu:

  • Be nuolatinių širdies vožtuvų pažeidimų: iki 21 metų, bet bent dešimt metų po infekcijos
  • Su nuolatiniu širdies vožtuvo pažeidimu: iki 40 metų, bet bent dešimt metų po infekcijos

Infekcinio endokardito profilaktika

Tolesnio infekcinio endokardito profilaktikai Vokietijos kardiologų draugijos gairės „Infekcinis endokarditas“ rekomenduoja antibiotikų profilaktiką didelės rizikos pacientams, kuriems atliekamos didžiausios rizikos dantų intervencijos. Tai įtraukia:

  • Protezuojančių vožtuvų pacientai, įskaitant transkateterinius vožtuvus, arba pacientai, turintys rekonstruotus vožtuvus, naudojant protezavimo medžiagą
  • Pacientai po endokardito
  • Pacientai, turintys įgimtą vitia, imtinai
    o neištaisyti cianotiniai defektai arba liekamieji defektai, paliatyvieji šuntai ar laidai
    o Chirurginė ar intervencinė vitalų korekcija naudojant protezavimo medžiagą per šešis mėnesius nuo operacijos
    o Nuolatiniai chirurginiu ar intervenciniu būdu įdėtos protezinės medžiagos liekamieji defektai

Antibiotikų profilaktika atliekant didelės rizikos dantų intervencijas

Didelės rizikos dantų intervencijų atveju pacientams, neturintiems alergijos penicilinui ar ampicilinui, rekomenduojama profilaktiškai vartoti šiuos antibiotikus:

  • 2 g amoksicilino arba ampicilino p.o. arba i.v. (Vaikai 50 mg / kg po arba IV)
  • 2 g cefaleksino IV (Vaikai 50 mg / kg į veną)
  • 1 g cefazolino arba ceftriaksono į veną (Vaikai 50 mg / kg į veną)

Jei esate alergiškas penicilinui ar ampicilinui:

  • 600 mg klindamicino po arba i.v. (Vaikai 20 mg / kg po arba IV)

Dėl kryžminės alergijos cefalosporinų negalima skirti, jei pacientai, vartoję peniciliną ar ampiciliną, sirgo anafilaksija, angioneurozine edema ar dilgėline.

Higienos priemonės

Be antibiotikų profilaktikos, pabrėžiama higienos priemonių, ypač burnos ir odos higienos, svarba. Tačiau šios rekomendacijos taikomos ne tik didelės rizikos pacientams. Atvirkščiai, jie turėtų būti įprastos visų širdies ligomis sergančių pacientų priežiūros dalis. Visų pirma tai apima:

  • Gera burnos higiena
  • Reguliarūs vizitai pas odontologą
  • Dantų patikrinimai; du kartus per metus didelės rizikos pacientams ir kartą per metus visiems kitiems
  • Sterilumas ir dezinfekavimas atliekant visas invazines procedūras, taip pat manipuliuojant intraveniniais kateteriais
  • Griežtas centrinės ir periferinės prieigos gydymo algoritmų laikymasis
  • Pirmenybė teikiama periferinei prieigai, o ne centrinių venų kateteriams
  • Iš esmės kiekvieną periferinį kateterį keiskite kas tris ar keturias dienas
  • griežta žaizdos dezinfekcija
  • Pašalinkite arba sumažinkite lėtinę bakterijų kolonizaciją odoje ir šlapime
  • gydomasis gydymas antibiotikais nuo bet kokios bakterinės infekcijos
  • Jokio savigydos antibiotikais
  • Patarimas dėl auskarų vėrimo ir tatuiravimo.