Gimdos mioma

apibrėžimas

Gimdos miomos yra gerybiniai, nuo hormonų priklausomi miometriumo navikai (gerybiniai navikai), kurie daugiausia susideda iš lygiųjų raumenų ląstelių, todėl yra klasifikuojami kaip leiomiomos (iš graikų kalbos leíos = "lygus" ir mys = "raumuo"). Leiomioma paprastai yra mazginis, kapsuliuotas, apvalus navikas. Miomos gali pasireikšti atskirai (pavienės miomos), tačiau jos dažnai gausiai pasiskirsto gimdoje, kurios vėliau vadinamos gimdos myomatosus.

Formos ir lokalizacija

Miomos dydis gali skirtis, kai kurie užauga iki 20 centimetrų ir atskirais atvejais gali imituoti nėštumą 5 mėnesį.
Miomos daugiausia skirstomos pagal jų buvimo vietą. Yra trys augimo tipai:

  • intramuralinis augimas: dažniausiai yra intramuraliniai miomos. Šie auga gimdos sienelėje. Jei jie yra maži, jie nekeičia gimdos formos, jei jie auga, jie gali tapti maišo formos.
  • žaibiškas augimas: pošeriniai miomos auga link serozės. Padidėjus dydžiui, jie gali išaugti į išorę tiek, kad prie gimdos būtų prijungti tik per kotelį (peduncular myoma).

Pogleivio augimas: pogleivio gleivinės miomos auga gimdos ertmės link. Jie yra labai reti (5% miomų), tačiau anksti sukelia simptomus. Pogleivio gleivinės miomos taip pat gali pasirodyti kaip žiedinės miomos ir taip prasiskverbti į gimdos kaklelio gimdą.

Epidemiologija

Mioma yra vienas iš labiausiai paplitusių gerybinių navikų moterims.Po mirties mirusius per skrodimą galima aptikti kas ketvirtoje vyresnėje nei 30 metų moteris. Dažnio pikas yra tarp 35 ir 45 metų.

Paplitimas didėja su amžiumi iki menopauzės. Vokietijoje vyresnių nei 30 metų moterų yra 20–30 proc. Moterims po menopauzės leukomijų nebūna. Be to, miomos dažniau pasitaiko nėščioms moterims nei moterims su vaikais.

priežastys

Kodėl vystosi miomos, dar nėra visiškai suprantama. Tačiau nustatyta, kad tiek estrogenas, tiek progesteronas vaidina pagrindinį vaidmenį vystantis miomai. Kai kurie tyrimai rodo, kad estrogenas slopina naviko slopinimo geną p53 miomos audiniuose. Tai sukelia nekontroliuojamą ląstelių dauginimąsi, padidėjus miomos dydžiui.

Manoma, kad yra ir genetinė polinkis gimdos miomai išsivystyti. Manoma, kad yra mažiausiai 145 skirtingi genai, darantys įtaką miomos vystymuisi. Be kitų dalykų, šie genetiniai veiksniai reguliuoja hormonų poveikį formuojantis miomai.

Patogenezė

Pradinis miomos audinys, atrodo, yra nesubrendusios raumenų ląstelės šalia kraujagyslių. Miomos yra monokloniniai navikai, atsirandantys dėl vienos disfunkcinės miomos ląstelės dalijimosi. Pagrindinė disfunkcija, matyt, yra pakitęs miometriumo ląstelių atsakas į hormonų signalo perdavimą, dėl kurio ląstelės dauginasi. Daroma prielaida, kad daugiafaktorinė genezė apima įvairius veiksnius (pvz., Aukštą lytinių hormonų lygį, pakitusį audinių jautrumą ar receptorių pasiskirstymą, genetinius veiksnius), įtaką miomos vystymuisi ir jos augimui.

Visų pirma, lytiniai hormonai estrogenas ir progesteronas yra akivaizdžiai būtini vystant miomą, be to, atrodo, kad jie yra pagrindiniai įtakojantys jų augimą. Nuorodos į šį ryšį yra, pavyzdžiui:

  • Priešvamzdinis miomų nebuvimas ir retas pasikartojimas ir augimas peri- ir postmenopauzėje
  • Didelis lytinių hormonų kiekis skatina miomos susidarymą ir augimą
  • Padidėjęs estrogeno ir progesterono receptorių, aptinkamų ant nereguliuojamų miomos ląstelių, skaičius.

Komplikacijų patogenezė

Yra keletas pokyčių, kurie gali atsirasti dėl nepakankamos miomos kraujotakos:

  • Minkštėjimas (hialino degeneracija)
  • Kalkėjimas
  • Užkeltų bakterijų infekcija (supūtimas ar išsiskyrimas)
  • Nekrozė nuo stiebo sukimosi
  • Kavitacija (cistinė degeneracija)
  • Parazitinės miomos gali visiškai atsiriboti nuo gimdos ir jos kraujo tiekimo bei augti kartu su kitais audiniais
  • Sparčiai augant ne nėštumo metu, reikėtų apsvarstyti retą piktybinės leiomiosarkomos galimybę, tačiau tai pasitaiko tik 0,1% miomų.

Simptomai

Gimdos myomatosus dažnai yra atsitiktinis radinys. Tačiau, atsižvelgiant į vietą, taip pat gali pasireikšti tokie simptomai kaip:

  • Vidurinių miomų menoragija dėl sumažėjusio susitraukimo ir obstrukcijos kraujotakoje
  • Metroragija ir nuolatinis kraujavimas iš gleivinės miomos
  • Šlapimo pūslės, žarnų, šlapimtakių ar kraujagyslių slėgis, atsižvelgiant į miomos vietą, su šiais šlapinimosi sutrikimais, vidurių užkietėjimu, apatinės nugaros dalies skausmu ar kraujo pritekėjimu
  • Skausmas, kai gimda susitraukimais reaguoja į svetimkūnį (iki ūmaus pilvo)
  • Anemijos kaip kraujavimo sutrikimas
  • Nevaisingumas, atsižvelgiant į vietą, dėl padidėjusio abortų skaičiaus.

Daugelis šių simptomų yra cikliški ir padidėja dienomis prieš laikotarpį ir jo metu. Turint tinkamą miomų dydį, skausmas ir diskomfortas gali atsirasti bet kuriuo metu.

Diagnozė

anamnese

Reikėtų užduoti klausimus apie kraujavimo sutrikimus, šlapinimosi ar tuštinimosi problemas ir skausmo simptomus, tokius kaip nugaros skausmas.

Ginekologinė patikra

Juntamos didesnės miomos, ypač gimdos priekyje ir gale, arba šalia gimdos kaklelio galima pastebėti miomas. Mažesnių miomų dažnai negalima rasti atlikus šią paprastą diagnozę.

Pilvo ir (arba) makšties sonografija

Ultragarsas pateikia tikslesnę informaciją apie miomos dydį ir vietą. Taip galima nustatyti ir mažesnes pogleivio ar suberozines miomas.

Tolesnė diagnostika

Jei remiantis šiuo tyrimu negalima nustatyti aiškios diagnozės, galima pridėti MRT tyrimą ir gimdos ar laparoskopiją. Jei šlapimtakį spaudžia miomos, reikalinga inkstų sonografija ar pielograma. Jei išvados neaiškios, magnetinio rezonanso tyrimas taip pat yra galimybė.

Kalbant apie laboratorinius parametrus, kraujo tyrimas ir hormono būklės nustatymas yra naudingi dėl galimos anemijos.

Diferencinės diagnozės

Diferencinėje diagnozėje, jei bimanualinis tyrimas ar sonograma neaiški, visų pirma galima atmesti:

  • Kiaušidžių navikai
  • Adnexitas
  • nėštumas
  • Gimdos apsigimimas
  • Kitos kilmės menstruacinio ciklo sutrikimai (pvz., Susiję su hormonais)
  • Krešėjimo sutrikimai su padidėjusiu polinkiu kraujuoti
  • Leiomyosarcoma.

terapija

Maždaug pusė nukentėjusių moterų neturi miomos simptomų - joms nereikia jokio gydymo. Tai taip pat taikoma nėštumui. Jei miomos sukelia simptomus, terapijos tipas priklauso nuo kelių veiksnių:

  • atsižvelgiant į paciento amžių
  • nuo šeimos planavimo
  • nuo simptomų
  • dėl miomos vietos ir dydžio.

Iš esmės miomas gali būti gydomas vaistais, chirurgija ar naujesniais metodais, tokiais kaip embolizacija ar fokusuotas ultragarsas (MRgFUS). Gimdą konservuojančios operacijos atliekamos jauniems pacientams, o histerektomija buvo įprastas gydymas vyresnio amžiaus moterims, kurios nenorėjo turėti vaikų. Šiandien vis dažniau naudojamos minimaliai invazinės procedūros, kurios pašalina miomą tik tuo atveju, jei vaistų terapija neįmanoma arba nėra susijusi su norima sėkme.

Narkotikų terapija miomai

Pagrindinė ankstesnės gydomosios miomos terapijos idėja yra sumažinti lytinių hormonų (estrogeno ir progesterono) kiekį serume arba paveikti jų receptorius miomos ląstelėse ir taip užkirsti kelią tolesniam miomos augimui. Remiantis dabartinėmis žiniomis, pastebima vis didesnė tendencija ieškoti terapijos taikinių receptorių lygiu (ypač estrogeno ir progesterono receptorių) ir daryti įtaką miomos augimui per signalizacijos kelius receptorių aktyvavimo sistemoje. Dažnai gydymo metu galima žymiai pagerinti paciento simptomus ir net sumažinti miomų.

Terapijos principas yra: lytinio hormono kiekio sumažinimas, siekiant pašalinti augimo stimulą iš miomų arba šia prasme paveikti estrogeno ir progesterono sąveiką su atitinkamais miomos ląstelių receptoriais.

Progesterono receptorių moduliatorius

Progesterono receptorių moduliatorius ulipristalio acetatas konkurenciškai slopina progesterono receptorius. Ulipristalio acetatas yra vienintelis patvirtintas vaistas šiai indikacijai.

Tačiau nuo 2018 m. Birželio mėn. Pacientams, turintiems kepenų funkcijos sutrikimų, vartojimas yra ribojamas. Sergant šiomis arba sergant kepenų liga, ulipristalio acetatas yra visiškai draudžiamas. Kepenų funkcijos patikrinimai atliekami prieš kiekvieną ciklą ir kas du kartus per pirmuosius du ciklus, po to kliniškai įvertinamas.

GnRH agonistai

Kaip priešoperacinį gydymo variantą likus trims ar keturiems mėnesiams iki gimdos pašalinimo, GnRH agonistai, pvz. Galima naudoti B. leuproreliną.

Gonadotropiną atpalaiduojantis hormonas (GnRH) blokuoja reprodukcinių hormonų LH (liuteinizuojantis hormonas) ir FSH (folikulus stimuliuojantis hormonas) išsiskyrimą. Tai apsaugo nuo ovuliacijos ir kiaušidės nustoja gaminti estrogeną. GnRH agonistai skiriami kaip injekcija arba nosies purškalas, pvz., Goserelinas, buserelinas, kas mėnesį leidžiamos leuprelino ir nafarelino injekcijos kaip nosies purškalas. GnRH agonistai gali būti naudojami mažinant miomų dydį, neutralizuojant anemiją ir sumažinant intraoperacinį kraujo netekimą.

GnRH analogai taip pat skirti moterims, sergančioms mioma ir artėjančioms menopauzei. Čia galima sujungti laiką iki menopauzės, per kurį patirtis rodo, kad miomos arba susitraukia, arba nebeauga.

Tačiau GnRH agonistai dažnai sukelia reikšmingą šalutinį poveikį.

Kitos hormoninės terapijos galimybės

Nepatvirtinta miomos terapijai (naudojimas be etiketės), nes nežinomas priežastinis poveikis, yra:

  • Geriamieji progestinai: pavyzdžiui, gydymas minipiliu (grynosios progestino tabletės)
  • Intrauterinis levonorgestrelio prietaisas (= progestiną išskirianti hormono ritė)
  • Kombinuoti geriamieji kontraceptikai (akcentuojant progestinus), poveikis ginčijamas, kol kas duomenų nepakanka.

Naudojant bet kokią vaistų terapiją, ją nutraukus, dažnai galima tikėtis atnaujinto miomos augimo ir atitinkamo simptomų sugrįžimo.

Operatyvi terapija

Miomas chirurginiu būdu galima pašalinti atskirai (siekiant išsaugoti organus) arba atliekant histerektomiją. Iš esmės abu dalykai gali būti atliekami per pilvo ar transvaginalinę prieigą. Pasirenkant procedūrą lemiamas pašalintinų išvadų dydis ir vieta.

Šeimos planavimo klausimas turi būti aiškiai išaiškintas prieš atliekant chirurgines priemones ir į jį reikia atsižvelgti renkantis chirurginę procedūrą.

Organus konservuojančios terapijos procedūros

Organus išsaugantys terapijos metodai apima:

  • Pilvo miomos abliacija / miomos enukliacija atliekant laparoskopiją ar laparotomiją, nurodyta esant suberozinėms, intramuralinėms ar intraligamentinėms miomoms.
  • Histeroskopinės miomos enukliacija, indikacija: mažesnės submucosalinės ar intramuralinės miomos.

Misterų gimdos pašalinimas

Histerektomija yra pasirinktas metodas pacientams, kurie nenori turėti vaikų ir kuriems yra sunkių su mioma susijusių simptomų (ypač hipermenorėja, dismenorėja). Organų išsaugojimo metodas nebėra įmanomas dėl nepalankaus miomos audinio ir gimdos santykio. Tai gali būti atliekama pilvo, makšties arba kartu ir gali būti išsaugota gimdos kaklelio arba visiškai.

Histerektomijos operacija pilvo srityje

Pilvo gimdos pašalinimo procedūros apima:

  • Laparatomija arba laparoskopija: nurodoma, jei gimda yra per didelė chirurginiam transvaginaliniam pašalinimui, kitos kontraindikacijos dėl makšties gimdos pašalinimo, neaiškus orumas.
  • Makšties histerektomija: skirta mažam simptominiam gimdos miomatozei gydyti
  • Laparoskopiniu būdu atliekama makšties histerektomija (LAVH)

Jei orumas neaiškus (ypač greitas miomos augimas ir neaiški radiniai vaizdavimo procedūrose), visada reikia pasirinkti operatyvinę diagnostikos (histologinio patvirtinimo) procedūrą.

Intervencinės procedūros

Fibromos embolizacija

Procedūros metu pasinaudojama tuo, kad miomos priklauso nuo augančio kraujo tiekimo.

Indikacija: Priešmenopauzinis pacientas, baigęs šeimos planavimą, kuriam įvykdyti šie kriterijai: Narkotikų terapija nepakankamai pagerino simptomus, yra kontraindikuotina arba neatrodo perspektyvi, o kitos chirurginės terapijos alternatyvos yra draudžiamos.

Terapijos tikslas: nutraukus miomos aprūpinimą krauju, vėliau susitraukiant (paprastai per 3–6 mėnesius), pagerėjus paciento simptomams

Metodas: arterijų indų, tiekiančių miomą, embolizavimas naudojant šlaunikaulio kateterį.

Magnetinio rezonanso tomografija nukreipta fokusuota ultragarso terapija

Taikant vis dar naują magnetinio rezonanso vaizdų kontroliuojamos fokusuotos ultragarso terapijos (MRgFUS) metodą, miomos ląstelės sunaikinamos didelės energijos ultragarsu atliekant magnetinio rezonanso tomografiją, lokaliai sukuriant 60–80 laipsnių temperatūrą miomoje naudojant ultragarso bangas ir tirpsta mioma. Vėliau mioma susitraukia. Negyvas audinys yra suskaidomas kūno.

prognozė

Miomos dažniausiai auga lėtai. Jie gali būti gerai parodomi sonografiškai ir taip valdomi kurso metu.

Ligos eiga skiriasi priklausomai nuo vietos, skaičiaus, dydžio ir simptomų. Mažos miomos dažnai neturi simptomų, tačiau gali augti ir gali pakenkti kitų organų, tokių kaip šlapimo pūslė, žarnos ar inkstai, funkcijai. Tai gali sukelti šlapimo takų infekciją, inkstų ligas, vidurių užkietėjimą ar šlapinimosi problemas. Jei jie auga gimdos viduje, jie gali pakenkti jo formai ir funkcijai. Be to, gali pasireikšti kraujavimo problemos, anemija ar persileidimai ir priešlaikiniai gimdymai.

Kai kurios miomos auga taip greitai, kad užpildo visą gimdą arba išsikiša į makštį, o jų dydis trukdytų gimdyti. Jei jie yra gimdos išorėje, jie gali ištempti pilvaplėvę ir sukelti stiprų skausmą. Tačiau jie nesudaro metastazių.

Ar mioma gali išsigimti į piktybinę sarkomą, mažai tikėtina, bet galutinai neišaiškinta. Bet kokiu atveju sarkomos pasireiškia tik mažiau nei trimis iš 1000 atvejų.

Užuominos

Iš esmės, jei gydymas nenaudojamas, reguliariai reikia atlikti ultragarso patikrinimus, kad būtų galima stebėti miomos dydį. Tai svarbu norint laiku nustatyti galimas spartaus miomos augimo komplikacijas.

!-- GDPR -->