Gimdos kaklelio vėžys

apibrėžimas

Gimdos kaklelio vėžys yra piktybinė gimdos kaklelio liga. Dauguma gimdos kaklelio vėžio atvejų yra plokščialąstelinės karcinomos. Pageidaujama polinkio vieta yra išorinis gimdos kaklelis, ypač perėjimo plotas nuo gimdos kaklelio gleivinės iki makšties plokščio epitelio. Gimdos kaklelio vėžys dažniausiai išsivysto dėl gimdos kaklelio intraepitelinės neoplazijos (CIN). Jų išsivystymo priežastis dažniausiai yra virusinė infekcija tam tikrais didelės rizikos žmogaus papilomos viruso (ŽPV) tipais. Gimdos kaklelio vėžys pradžioje dažnai būna besimptomis. Ligai progresuojant gali atsirasti dėmių ar po koitalinio kraujavimo, skausmo ir kūno spalvos, saldaus kvapo išskyros. Terapija priklauso nuo gimdos kaklelio vėžio diagnozavimo stadijos. Pradžioje dažnai pakanka visiškai supjaustyti pakitusį audinį konizacijos būdu, vėliau tenka pašalinti gimdą ir gretimas audinių struktūras. Skiepijimas gali sumažinti gimdos kaklelio vėžio riziką. Vakcina apsaugo nuo dviejų dažniausiai pasitaikančių didelės rizikos HP virusų, sukeliančių gimdos kaklelio vėžį.

Epidemiologija

Gimdos kaklelio vėžio dažnis skiriasi visame pasaulyje. Pavyzdžiui, Suomijoje kasmet 100 000 moterų tenka 3,6. Tačiau Kolumbijoje kasmet 45 iš 100 000 moterų suserga gimdos kaklelio vėžiu. Vokietijoje gimdos kaklelio vėžys 2010 m. Buvo 9,3 iš 100 000 moterų.

2014 m. Šioje šalyje gimdos kaklelio vėžys buvo diagnozuotas 4540 moterų. Iš jų mirė 1506 (viena iš 340 moterų). Prieš 30 metų jų buvo daugiau nei dvigubai daugiau. Ligos dažnis priklauso nuo amžiaus. Ypač kenčia moterys nuo 40 iki 59 metų. Antras ligos pikas pasireiškia sulaukus 60 metų. Pirmtakai ir ankstyvos gimdos kaklelio vėžio formos pirmiausia nustatomos moterims nuo 20 iki 40 metų kaip ankstyvo nustatymo dalį. Invaziniu gimdos kaklelio vėžiu šiuo metu dažniausiai serga moterys nuo 35 iki 60 metų.

Ankstyvo tyrimo dėka vidutinis pradinis gimdos kaklelio vėžio diagnozės amžius yra 53 metai (prieš 25 metus buvo 68 metai). Gimdos kaklelio vėžio pirmtakas pasireiškia vidutiniškai 34 metų amžiaus, o moterys invazinį gimdos kaklelio vėžį vidutiniškai 55 metus.

Gimdos kaklelio vėžys sumažėjo nuo labiausiai paplitusio moterų vėžio iki dvylikto dažniausio per pastaruosius 30 metų. 2010 m. Moterų visų piktybinių navikų dažnis buvo 2,1 proc. Ankstyvieji aptikimo tyrimai su citohistologija ir patobulinta lytinių organų higiena buvo pradėti taikyti 1971 m.

Penkerių metų santykinis išgyvenamumas diagnozavus invazinį gimdos kaklelio vėžį yra 69%.

priežastys

Gimdos kaklelio vėžio vystymosi priežastys dar nėra galutinai išaiškintos. Tačiau šiandien daroma prielaida, kad susidaro daugiafaktorinė genezė, kurią sudaro daugybė genetinių ir negenetinių rizikos veiksnių. Vienas iš svarbiausių ne genetinių rizikos veiksnių yra infekcija didelės rizikos žmogaus papilomos virusais (ŽPV), ypač ŽPV 16 ir 18. Žmogaus papilomos virusai nustatomi beveik kiekviename piktybiniame gimdos kaklelio pakitime. Daugiau nei 95% visų gimdos kaklelio vėžio biopsijų yra teigiamos ŽPV. Aptinkami dažniausiai pasitaikantys didelės rizikos ŽPV virusai 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 ir 59. ŽPV infekcija daugiausia perduodama per lytinius santykius, pavyzdžiui, lytinius santykius. Ikivėžinės ligos ir ląstelių displazijos (gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazija; CIN 1-CIN 3 / CIS ir adenokarcinoma in situ; ACIS) papildomai padidina gimdos kaklelio vėžio riziką.

Rizikos veiksniai

Be ŽPV infekcijų, ikivėžinių ligų ir displazijų, gimdos kaklelio vėžio riziką padidina šie genetiniai veiksniai:

  • ankstyvo pirmojo menaro
  • ankstyva lytinė patirtis ir ankstyvi pirmieji lytiniai santykiai (iki 14 metų)
  • didelis nuolaidumas (daugiau nei keturi seksualiniai partneriai per dešimt metų)
  • Ilgalaikis geriamųjų kontraceptikų vartojimas (> 5 metų)
  • Daugialypiškumas
  • netinkama lytinių organų higiena
  • Genitalijų infekcijos, tokios kaip herpes simplex 2, gonokokai ir chlamidijos
  • žemas socialinis ir ekonominis statusas
  • Nutukimas
  • Piktnaudžiavimas nikotinu (daugiau nei 15 cigarečių per dieną)
  • Imunodeficitas, pavyzdžiui, dėl ŽIV ar imunosupresantų.

Be to, genetinis dismorfizmas gali padidinti gimdos kaklelio vėžio išsivystymo riziką. Pagrindinis dėmesys skiriamas:

  • ŽPV patvarumas: IRF3, OAS3, SULF1, DUT, GTF2H4
  • padidėjęs progresavimas į invazinį gimdos kaklelio vėžį: FANCA, IFNG, EVER1 ir 2
  • bendrieji naviko išsidėstymo genai: ATM, NBN, CHEK2
  • gimdos kaklelio vėžiui būdingi genai: TP 53, CCND1.

Patogenezė

ŽPV yra sferiniai, dviejų grandžių DNR virusai, priklausantys Papillomaviridae grupei. Iš viso žinoma apie 200 skirtingų tipų. Jie daugiausia skirstomi į dvi grupes: didelės rizikos ir mažos rizikos virusus. Gimdos gleivinės ŽPV infekcija dažniausiai pasireiškia kaip tepinėlio infekcija per pirmąjį lytinį kontaktą. Įsodinti virusai gali daugelį metų išlikti neaktyvūs ląstelėse.

Kai tik HP virusai prasiskverbia į giliuosius epitelio sluoksnius, jie naudoja kamienines ląsteles, esančias ant pagrindinės membranos arba šalia jos, savo virusinei genetinei medžiagai gaminti. Norėdami tai padaryti, yra išjungti paties organizmo reguliavimo mechanizmai p53 ir pRB, kurie imtųsi veiksmų sugedusio ląstelių dalijimosi atveju. Per šį nereguliuojamą ląstelių ciklą virusu užkrėstos ląstelės gali daugintis be pasekmių ir neribotą laiką be apoptozinės kontrolės. Kai tik viruso genomas bus įtvirtintas ląstelėje-šeimininkėje, bus įvykdyti ląstelių pažeidimo, taigi ir naviko susidarymo, reikalavimai. Gimdos kaklelio intraepitelinės displazijos (CIN) skirstomos į tris klases:

  • CIN 1: nedidelė gimdos kaklelio displazija (regresinė): epitelio sluoksniai iš esmės išsilaikę, poliarizacijos sutrikimai ir mitozės apatiniame epitelio trečdalyje, galbūt koilocitai
  • CIN 2: vidutinė gimdos kaklelio displazija (grįžtama): epitelio stratifikacija pašalinta iki vidurio trečdalio, galbūt koilocitai
  • CIN 3: sunki displazija ir karcinoma in situ (būtina ikivėžinė liga): epitelio stratifikacija iš esmės pašalinta, branduoliniai pokyčiai ir mitozės iki epitelio paviršiaus, pagrindo membrana nesulaužta, galbūt koilocitai.

Jei navikas prasiveržė per pamatinę membraną, ląstelės gali judėti hematogeniškai arba limfos keliu ir pasiekti kitus kūno audinius. Kaip taisyklė, imuninė sistema dabar įsikiša. Paprastai paties organizmo gynybinė sistema aptinka užkrėstas ląsteles, jas pažymi ir sunaikina. Tačiau kartais pakeistos ląstelės, ypač turinčios didelės rizikos HP virusų, gali įveikti gynybos barjerą vis dar nežinomais būdais.

Jei virusus galima aptikti ilgiau nei 6–18 mėnesių, kalbama apie nuolatinę infekciją. Jei didelės rizikos HP virusai lieka aptinkami praėjus 18 mėnesių po pirminės diagnozės, gimdos kaklelio vėžio tikimybė yra maždaug 300 kartų didesnė nei neinfekuotų moterų. Šioms moterims yra gana didelė rizika susirgti gimdos kaklelio vėžiu per 10–20 metų.

Apie 80–85% visų gimdos kaklelio karcinomų yra plokščialąstelinės karcinomos, likusi dalis daugiausia yra adenokarcinomos. Gimdos kaklelyje retai būna sarkomų ar neuroendokrininių navikų.

Simptomai

Gimdos kaklelio vėžio pirmtakai ir karcinoma in situ paprastai nesukelia jokių simptomų. Kartais gali atsirasti šviesos dėmių. Kai navikas progresuoja arba kai navikas suyra, šie simptomai rodo gimdos kaklelio vėžį:

  • kūno spalvos, saldžiai kvepiantis lytinių organų fluoras, kartais taip pat nestiprus ir makroskopiškai kruvinas
  • Dispareunija
  • po koitalinio kraujavimo
  • Pastebėjimas
  • Tarpmenstruacinis kraujavimas (metroragija) po krūvio, pvz., Važiavimo dviračiu, jodinėjimo ar kietos išmatos
  • išskirtinai gausus menstruacinis kraujavimas, tarpmenstruacinis kraujavimas ar tepimas (moterims> 35 metų)
  • Pilvo skausmas, dažnai sklindantis iš juosmens-kryžkaulio srities
  • Šlapinimosi ir (arba) tuštinimosi problemos
  • Nepaaiškinamas svorio kritimas.

Tokie simptomai kaip kraujavimas gali atsirasti ir dėl nekenksmingų gimdos kaklelio ar gimdos pokyčių. Tačiau šie skundai visada turi būti išaiškinti.
Nuolatinis nugaros skausmas, kurio organinės priežasties rasti negalima, taip pat gali būti gimdos ligos simptomai.

Išplėstiniai simptomai

Jei gimdos kaklelio vėžys toliau auga negydomas, jis įsiskverbia į aplinkinius audinius ir organus. Pavyzdžiui, navikas gali išaugti į šlapimo pūslę, šlapimtakius ir (arba) tiesiąją žarną, pažeisdamas ir sunaikindamas jo audinių struktūras. Dėl to gali būti obstrukcija šlapimo nutekėjime (hidronefrozė), nugaros skausmas ar apatinių galūnių limfedema. Jei naviko ląstelės plinta limfogeniškai arba rečiau - hematogeniškai, išsivysto tolimos metastazės.

Invazinio gimdos kaklelio vėžio klasifikacija

Invazinio gimdos kaklelio vėžio mastas paprastai klasifikuojamas pagal TNM schemą ir Tarptautinę federalinę federacijos federaciją (FIGO). Taikomos šios gairės:

  • TX: pirminio naviko neįmanoma įvertinti
  • Tis (FIGO 0): karcinoma in situ
  • T1 (FIGO I): gimdos kaklelio ribotas navikas
    T1a (FIGO IA): mikroinvazinis pažeidimas
    T1b (FIGO IB): makroinvazinis pažeidimas
  • T2 (FIGO II): navikas išplito už gimdos ribų, tačiau dar neįsiskverbė į dubens sienelę ar apatinį makšties trečdalį
    T2a (FIGO IIA): navikas išplito viršutiniame arba viduriniame makšties srities trečdalyje, be parametrų dalyvavimo
    T2b (FIGO IIB): navikas plinta parametruose, nedalyvauja dubens sienelės
  • T3 (FIGO III): naviko išplitimas į dubens sienelę ir (arba) apatinį makšties srities trečdalį, hidronefrozė, inkstų nepakankamumas
    T3a (FIGO IIIA): navikas išplito apatiniame makšties trečdalyje, nedalyvaujant dubens sienelei
    T3b (FIGO IIIB): naviko išplitimas į dubens sienelę arba hidronefrozė arba inkstų nepakankamumas
  • T4 (FIGO IV): naviko infiltracija šlapimo pūslėje ir (arba) tiesiojoje žarnoje ir (arba) išplinta už dubens
  • M1 (FIGO IVB): tolimos metastazės plaučiuose, kepenyse, kauluose ir (arba) smegenyse, supraklavikulinės, tarpuplaučio, para-aortos, kirkšnies ir (arba) intraperitoninės limfmazgių metastazės
  • N1: paracervikalinės, parametraninės, dubens, klubinės, presakralinės ir (arba) kryžkaulio limfmazgių metastazės.

UICC etapai

Gimdos kaklelio vėžio stadijos yra klasifikuojamos tarptautiniu mastu remiantis Tarptautinės vėžio kontrolės sąjunga (UICC). Tačiau šioje šalyje terapinis metodas nepriklauso nuo UICC.

  • UICC 0 etapas: Tis, N0, M0
  • UICC IA etapas: T1a, N0, M0
  • UICC IB etapas: T1b, N0, M0
  • UICC IIA etapas: T2a, N0, M0
  • UICC IIB etapas: T2b, N0, M0
  • UICC IIIA etapas: T3a, N0, M0
  • UICC IIIB etapas: T1-T3a, N1, M0
  • UICC IVA etapas: T1-T3a, N1, M0 arba T3b, visi N, M0
  • UICC IVB etapas: visi T, visi N, M1.

Diagnozė

Gimdos kaklelio vėžys gali būti tiksliai diagnozuotas tik atlikus histologinį tyrimą. Įtarus gimdos kaklelio vėžį, imamasi šių priemonių:

  • Medicinos istorija ir klinika
  • ginekologinis tyrimas su korekcija (įtartini radiniai yra kondilomos, leukoplakija, opos, erozijos ir matomas naviko audinys)
  • Bimanualinis apčiuopimas ir tiesiosios žarnos tyrimas (siekiant įvertinti gimdos mobilumą ir apčiuopiamą masę)
  • gimdos kaklelio portio paviršiaus tepimas ląstelių citologija (Pap testas)
  • ŽPV testas HP virusams aptikti.

Jei radiniai yra nenormalūs (netipinės ar degeneracinės ląstelės):

  • Kolposkopija (įskaitant acto rūgšties mėginį arba Schillerio jodo mėginį)
  • Kolposkopija atliekama biopsija su endocervikiniu kuretažu
  • Susiejimas su elektrokauterija (LEEP), lazeriu ar kriochirurginiu.

laboratorija

Be šių tyrimo procedūrų, nustatomi laboratoriniai parametrai. Be įprastų analizių, tokių kaip kraujo tyrimas, elektrolitai ir krešėjimas, gimdos kaklelio vėžyje tikrinamos šios vertės:

  • Inkstų vertės (kreatininas, karbamidas, klirensas, GFR)
  • Kepenų vertės (AP, Gamma-GT, transaminazės GGT ir GPT)
  • CRP
  • Naviko žymekliai
    SCC plokščialąstelinėje karcinomoje
    CEA ir CA-125 esant adenokarcinomai.

Vaizdo procedūros

Patvirtinus gimdos kaklelio vėžio diagnozę, atliekami tyrimai stadijai nustatyti. Be auglio plitimo, tai rodo limfmazgių įsitraukimą ir tolimų metastazių nusėdimą. Tyrimo metodai apima:

  • transvaginalinė sonografija, inkstų ir kepenų sonografija
  • Krūtinės ląstos rentgeno tyrimas
  • Cistoskopija ir rektoskopija
  • endocervikalinio proceso atveju - gimdos kaklelio ir gimdos dalinis kiuretažas, galbūt atliekant histeroskopiją
  • Iš FIGO IB2 dubens magnetinio rezonanso tomografijos (MRT), kompiuterinės tomografijos (KT), jei neįmanoma atlikti MRT
  • iš krūtinės ląstos ir pilvo FIGO IB2 CT
  • Pozitronų emisijos tomografija (PET) su KT (PET / CT), skirta recidyvui ar nuolatinei karcinomai ir planuojamai gelbėjimo operacijai
  • Sigmoidoskopija
  • Intraveninė pielografija
  • Jei dubens arba para-aortos limfmazgiai> 2 cm, gali prireikti chirurginio tyrimo (retroperitoninio).
  • Mamografija ir krūties ultragarsas, siekiant pašalinti krūties vėžį tuo pačiu metu.

Nustačius gimdos kaklelio vėžį, visi radiniai turėtų būti pateikti tarpdisciplininėje naviko konferencijoje. Tada rekomenduojama valdyti multimodalinę terapiją.

terapija

Gimdos kaklelio vėžio atveju gydymo režimas visada turėtų būti nustatomas individualiai ir atskirose grupėse. Be bendrų prieš terapijos aspektų, planuojant gydymo priemones turėtų būti įtraukti šie pacientui būdingi aspektai:

  • nėštumas
  • Noras turėti vaikų
  • Menopauzės būsena (pre, peri, post), norint nuspręsti, ar išsaugoti kiaušidę
  • Karnofsky indeksas ir gyvenimo kokybės indeksas pagal ECOG (bendra būklė ir terapiniai gebėjimai)
  • Trumpalaikės ir ilgalaikės skirtingų terapijų pasekmės
  • bet kokie rizikos veiksniai.

Gimdos kaklelio vėžiui galima derinti skirtingus terapijos metodus. Tai visų pirma apima:

  • operacija
  • pirminė spindulinė terapija kartu su chemoterapija, kurios sudėtyje yra cisplatinos
  • Radioterapija arba kombinuota radioterapija
  • paliatyvi situacija: vien chemoterapija.

Gimdos kaklelio intraepitelio pažeidimams (CIN) naudojamos ekscizijos ir abliacijos procedūros.

Gimdos kaklelio vėžio ankstyvosiose stadijose atveju yra dvi pagrindinės terapinės alternatyvos: chirurgija ir radijo (chemoterapija). Vokietijoje chirurginės procedūros dažniausiai naudojamos ankstyvosiose IA – IIA stadijose arba esant lokalizuotam gimdos kaklelio vėžiui.

Pirminė radijo (chemoterapija) terapija daugiausia naudojama išplėstinėse stadijose (nuo III stadijos), taip pat limfmazgių įsitraukimo ir neveikimo atveju.

IV stadijoje terapija visada turėtų būti individuali. Skirtumai tarp histologinių navikų (adenokarcinomos ar plokščių ląstelių karcinomos) neturi reikšmės priimant sprendimą dėl gydymo.

Gimdos kaklelio intraepitelio pažeidimų (CIN) gydymas

Naudojant CIN, ekscizija arba konizacija ir abliacija naudojami terapiškai. Auksinis konizacijos standartas yra kilpos ir lazerio iškirpimas. Taip pat yra peilio konizacija. Pasirinktas abliacijos metodas yra garavimas lazeriu.

Konizacija

Konizacijos požymiai yra išvadų išlikimas dvejus metus (CIN 1 ir CIN 2) arba CIN 3. Prieš faktinį konizavimą portio ir pašalinamas audinys pažymimas naudojant spekuliaciją, naudojant Schiller jodo mėginį. Tada pakitęs audinio kūgis, vadinamasis kūgis, pašalinamas kaip visuma (neigiamas jodo audinys). Iškirpimas atliekamas su elektriniu spąstais arba lazeriu, arba peiliu. Transformacijos zona turėtų būti visiškai pašalinta. Plokščias kūgis turi būti išnaikintas prieš menopauzę, nes transformacijos zona ektocerviškai yra ant portio. Staigus kūgis reikalingas po menopauzės, nes transformacijos zona endocerviškai yra gimdos kaklelio kanale.

Konfigūruojant reikia atsižvelgti į šią riziką:

  • Kraujavimas arba antrinis kraujavimas
  • Sterilumas dėl cicatricialinių sąaugų gimdos kaklelio kanale
  • Gimdos kaklelio nepakankamumas stebint nėštumą
  • Dėl nervų sužalojimų atsiranda šlapinimosi sutrikimai ar šlapimo nelaikymas
  • makšties sausumas.

Garavimas lazeriu

Lazerio garavimas nurodomas ektocervikso CIN 1 (-2). Visas histologinis tyrimas turi būti baigtas iš anksto, nes vėliau histologinės kontrolės nebegalima atlikti. Pirma, portio pažymimas kaip su kūgiu. Tada pakeistas audinys pašalinamas šiluma. Garavimas lazeriu gali būti naudojamas tik pažeidimų vietose, kurias galima įvertinti, t. Y. Ne perėjime tarp endocervikso ir ektocervikso.

Gaires atitinkantis terapijos valdymas po naviko stadijos (FIGO)

Terapijos metodo pasirinkimas priklauso nuo kelių veiksnių. Pagal dabartines gaires, tai yra visų pirma:

  • Naviko histologija
  • Naviko išplitimas
  • Limfos ir venų infiltracija
  • Naviko teigiamos rezekcijos ribos po pirminio konizavimo.

Dabartinėse gairėse rekomenduojama atlikti pirminę operaciją visais etapais, kai sėkmingai galima atlikti vieną operaciją su aiškiu rezultatu (R0 rezekcija). Pirminė radiochemoterapija yra rekomenduojama visais FIGO III etapais, jei operacinis etapas yra N1, o R0 rezekcija nebeįmanoma arba nėra naudinga. Chirurginis etapas nurodomas ribiniais atvejais visoms gimdos kaklelio karcinomoms> FIGO 1A1. Pirmasis žingsnis paprastai yra laparoskopinė dubens limfadenektomija:

  • esant neigiamiems dubens limfmazgiams greitajame skyriuje (situacija N0): chirurginė terapija, atitinkanti stadiją
  • Jei greito ruožo metu dubens limfmazgių radiniai yra teigiami (N1 situacija): papildoma para-aortos limfadenektomija ir operacijos nutraukimas.

Jei nustatomos limfmazgių metastazės (pelvinas arba para-aortos), atliekama chemoradioterapija. Kol kas tyrimai dar neparodė teigiamo papildomo operacijos išgyvenamumo laiko.

Terapijos valdymas IA1, IA2 ir IB1 (galbūt IIA ir IIB) stadijose su N0

Chirurginis metodas ir operatyvinis radikalumas priklauso nuo FIGO stadijos, menopauzės būklės ir paciento šeimos planavimo.

Žemos naviko stadijos atveju gali būti svarstomas konizavimas su gimdos kaklelio kiuretažu iki maksimalaus FIGO IA1 arba trachelektomija su nuolatiniu ncerclage iki maksimalaus FIGO IB1. Čia vaisingumas paprastai gali būti išlaikytas iki didžiausio FIGO IB1 ir esant naviko dydžiui ≤ 2 cm be rizikos veiksnių. Abi procedūros turi būti derinamos su dubens ir parametrine limfadenektomija.

Esant aukštesnei naviko stadijai, tradiciškai nurodoma radikali histerketomija, pagrįsta Piverio klasifikacija. Nuo FIGO IB1 stadijos, net jei paciento šeimos planavimas nebuvo baigtas, vaisingumą išsauganti, ribota strategija nerekomenduojama. Tai taip pat taikoma, jei yra keli rizikos veiksniai. Pomenopauziniu laikotarpiu pacientams reikia pašalinti priedą kaip gimdos pašalinimo dalį, laikantis rekomendacijų.

Kartais tarp operacijos ir chemoterapijos turi būti priimami atskiri ribiniai sprendimai. Galutinė operatyvi R0 rezekcija gali būti naudinga, ypač FIGO IB, IIA ir IIB stadijose su ribotu makšties infiltravimu ar parametrų infiltracija ir trūkstamomis dubens limfmazgių metastazėmis.

Pažengusioje naviko stadijoje aplinkybės paprastai prieštarauja galimybei atlikti galutinę chirurginę terapiją su R0 rezekcija. Todėl FigO IIB stadijoje pirmenybė teikiama pagrindinei chemoradioterapijai. Nuo FIGO III arba naviko įsiveržimo į dubens sienelę atveju arba apatinės makšties trečiosios dalies infiltracijos ar su naviku susijusios hidronefrozės atveju pirminė chemoradioterapija neabejotinai nurodoma pagal gaires.

operacija

Gydant gimdos kaklelio vėžį, išskiriamos kelios chirurginės procedūros, paprasta ir radikali trachelektomija ir onkologinė histerektomija.
Atliekant paprastą trachelektomiją, pašalinamas (beveik visiškai) tik gimdos kaklelis. Radikalus metodas apima maždaug 2/3 gimdos kaklelio pašalinimą, taip pat parametrus šalia gimdos kaklelio, taip pat makšties manžetę po laparoskopinės metastazių išskyrimo iš dubens ir para-aortos limfmazgių. Radikalią trachektektomiją galima atlikti iki FIGO IB1 stadijos išsaugant vaisingumą (jei vaikas nori turėti vaikų ir šeimos planavimas dar nebaigtas).

Atliekant onkologinę gimdos pašalinimą, grubiai atskiriamos radikalios gimdos pašalinimo operacijos (II-III pilvas) ir išplėstinė radikalios gimdos pašalinimo operacijos (IV-asis).

Piver klasifikacija

Chirurginis metodas pagrįstas Piverio klasifikacija ir apima šias priemones:

  • I piver: bendra histerektomija (OP pagal Te Linde), parodyta šlapimtakių eiga (nėra mobilizacijos)
  • II piveris: ribota radikali histerklija (OP pagal Wertheimą) su parametrijų ir paracervikinio audinio medialo rezekcija į šlapimtakį ir viršutinio makšties trečdalio rezekcija.
  • III piveris: radikali histerektomija (operacija pagal Meigsą), visiškai šlapinantis iš mobilizacijos iš parametrų, visiškos parametrijos rezekcija iki dubens sienos ir viršutinės makšties pusės rezekcija.
  • IV piveris: kaip III piver plius. A. vesicalis sup. ir viršutinės ¾ makšties rezekcija
  • Piver V: kaip ir IV Piver plius dalinė distalinių šlapimtakių dalių ar paveiktų šlapimo pūslės dalių rezekcija.

Vienalaikė chemoradioterapija

Pagal dabartines gaires pirminė radioterapija nurodyta iš FIGO III. Pirminė chemoterapija taip pat rekomenduojama esant šioms situacijoms:

  • FIGO IIB: pageidautina rekomenduojama, išskyrus tai, kad operatyvus etapas yra tinkamas
  • Bet koks dubens limfmazgių navikas (N +)
  • Bet koks para-aortos limfmazgių ar kitų tolimų metastazių dalyvavimas
  • FIGO IIA kaip galutinė terapijos galimybė - net jei dubens limfmazgiuose nėra naviko.

Po pirminės operacijos ir 1–2 pooperacinių rizikos veiksnių kiekvienu atveju reikėtų atsižvelgti į adjuvantinę radioterapiją. Tai apima L1, V1, gilų stromos invaziją ir didesnį nei 4 cm naviko dydį. Po R1 rezekcijos arba jei yra 3 ar daugiau pooperacinių rizikos veiksnių, gairėse rekomenduojama adjuvantinė radijo (chemo) terapija cisplatina, įskaitant dubens limfodrenažą. Iki šiol neoadjuvantinė radijo (chemoterapija) terapija buvo atliekama tik tyrimų metu ir nėra paprastai taikoma gydymo galimybė.

Remiantis rekomendacijomis, cisplatina rekomenduojama naudoti kaip radiosensibilizatorių tuo pačiu metu atliekant chemoterapiją gimdos kaklelio vėžiui ir pirminiam navikui (įskaitant dubens limfmazgius) švitinti per odą ir paskui atlikti MRT planuojamą brachiterapiją. Taikant šį režimą reikia vengti mažakraujystės. Jei hemoglobino vertė yra mažesnė nei 12 g / l, chemoradioterapijos efektyvumas mažėja. Dėl šios priežasties HB koncentraciją reikia reguliariai tikrinti ir, jei reikia, koreguoti perpilant eritrocitų koncentratus.

Spindulinės terapijos pasekmės

Po radiacijos (chemoterapijos) terapijos galimas lėtinis šlapimo pūslės ar žarnos uždegimas. Paprastai jie praeina per kelias savaites. Lėtinis radiacijos sukeltas uždegimas su kraujavimu pasitaiko rečiau. Makšties audinys yra jautresnis ir imlesnis infekcijai. Apšvitinus didelius plotus, gali sutrikti limfos nutekėjimas ir dėl to atsirasti kojų limfedema.

Kiaušidžių apšvitinimas gali sukelti nuolatinį funkcinį nepakankamumą ir taip priešlaikinę menopauzės pradžią.

chemoterapija

Vien tik chemoterapija kartais taikoma tolimoms metastazėms arba esant paliatyviai. Kadangi gimdos kaklelio karcinomos yra labai jautrios radiacijai, jos paprastai naudojamos neoadjuvantiškai.

Tyrimai rodo, kad geriausi rezultatai pasiekiami naudojant kombinuotą terapiją, kurioje yra platinos. Pavyzdžiui, derinami platinos dariniai cisplatina ir topoizomerazės inhibitorius topotekanas arba cisplatina ir taksanas paklitakselis. Padidėjus trigubo gydymo šalutiniam poveikiui, dažnai padeda kiti tiksliniai gydymo būdai, pavyzdžiui, naudojant antikūnus, tokius kaip VEGF inhibitorius bevacizumabas.

Chemoterapijos pasekmės

Gali būti laikinas šalutinis poveikis, pvz., Kraujo kiekio pokyčiai, alopecija, pykinimas ir vėmimas, mukozididai, imunosupresija ir (arba) jutimo sutrikimai rankose ir kojose.

Antikūnų terapija

Sergant metastazavusiu, nuolatiniu ar pasikartojančiu gimdos kaklelio vėžiu, vartojant bevacizumabą su įprastine paliatyvia chemoterapija, galima gauti nedidelę 3,7 mėnesio išgyvenimo naudą (13,3 ir 17 mėnesių) ir pagerinti pertrauką be progresavimo (8,2 ir 5,9 mėnesio). .

Antikūnų terapijos pasekmės

Šalutinis antikūnų terapijos poveikis gali būti hipertenzija, neutropenija ir tromboemboliniai reiškiniai.

Palaikomoji terapija

Palaikomosios terapijos priemonės yra orientacinis simptomų ir prevencijos šalutinis poveikis, susijęs su naviko gydymu. Pavyzdžiui, chemoterapija labai dažnai reikalauja antiemetinio gydymo. Tai ypač pasakytina apie cisplatinos terapiją, nes platinos darinys yra labai emetogeninis.

Paliatyvios stadijos pacientams taip pat naudingos individualiai taikomos palaikomojo gydymo strategijos. Jie turėtų būti naudojami kuo anksčiau. Be ligoninės darbo, tai visų pirma apima psicho-onkologinę priežiūrą ir paliatyvią priežiūrą, taip pat socialinių tarnybų dalyvavimą.

prognozė

Gimdos kaklelio vėžio prognozė skiriasi. CIN I ir II dažnai išsisprendžia spontaniškai. Po rekomendacijomis pagrįstos CIN III terapijos ir karcinomos in situ, jos dažniausiai gyja be pasekmių. Tačiau kartais pasikartoja.

Invazinio gimdos kaklelio vėžio prognozė priklauso nuo diagnozės stadijos, diferenciacijos laipsnio, limfmazgių būklės, naviko tipo ir gydymo strategijos. Adenokarcinomos yra šiek tiek mažiau palankios prognozės nei plokščialąstelinės, o blogiausia - neuroendokrininės gimdos kaklelio karcinomos. Limfmazgių metastazės ir tolimos metastazės žymiai pablogina sveikimo galimybes. Santykinis 5 metų išgyvenamumas Vokietijoje 2014 m. Buvo 69%, santykinis 10 metų išgyvenamumas buvo 65%. Išgyvenimas mažėja didėjant naviko stadijai. UICC 0 etape išgyvena apie 100% moterų, o IV - tik 21%.

profilaktika

ankstyvas aptikimas

Ankstyvieji diagnozės tyrimai laikomi svarbiausia profilaktine gimdos kaklelio vėžio priemone. Nuo įstatymų nustatytos vėžio patikros programos pradžios 1971 m., Vokietijoje gimdos kaklelio vėžio dažnis ir mirtingumas gerokai sumažėjo. Panašus poveikis pastebėtas ir kitose pramoninėse šalyse, kuriose atliekamos atrankos programos. Įstatyme nustatyta ankstyvo aptikimo programa moterims nuo 20 metų suteikia galimybę kasmet paimti ląstelių tepinėlį iš gimdos kaklelio (PAP tepinėlį). Nuo 35 metų PAP tepinėlis derinamas su ŽPV testu kas trejus metus.

ŽPV vakcinacija

Taip pat galima skiepyti ŽPV. Vakcina yra veiksminga prieš didelės rizikos žmogaus papilomos viruso 16 ir 18 genotipus. Rekomendacijas dėl pirminės gimdos kaklelio vėžio profilaktikos skiepijant Vokietijoje pateikia S3 gairės „Su ŽPV susijusių neoplazmų vakcinacijos prevencija“ ir Nuolatinio gydymo rekomendacijos. Paskelbta Roberto Kocho instituto (STIKO) skiepijimo komisija. Iki 2018 metų ŽPV skiepyti buvo rekomenduojama tik 9–14 metų mergaitėms. Praleidus skiepus galima atlikti iki 17 metų amžiaus. Skiepijimas nuo ŽPV taip pat gali būti naudingas vyresnėms nei 17 metų moterims ir vyrams, kurie nebuvo skiepyti nuo ŽPV. Žmonėms, kurie dar nėra užsikrėtę ŽPV, reikia tikėtis mažesnio skiepijimo veiksmingumo.

ŽPV skiepijimas ir berniukams

Tačiau, remiantis naujais skerspjūvio tyrimais ir metaanalizėmis, vakcinacija nuo žmogaus papilomos virusų naudinga ne tik mergaitėms. Štai kodėl nuolatinė vakcinacijos komisija šiuo metu rekomenduoja skiepyti ŽPV ir berniukus nuo 9 iki 14 metų. Apsauga ypač taikoma iš ŽPV priskiriamoms išangės, varpos ir burnos ir ryklės karcinomoms, taip pat su ŽPV susijusioms lytinių organų karpoms.

Remiantis skaičiavimais, modeliuojamas berniukų skiepijimo modelis per ateinančius 100 metų galėtų užkirsti kelią papildomam 22 122 gimdos kaklelio vėžiui ir 25 226 kitam su ŽPV susijusiam vėžiui vyrams ir moterims.

Pageidautina, kad prieš pirmąjį lytinį kontaktą imunizacija būtų atlikta dar negavusiems ŽPV. Kaip ir mergaičių atveju, STIKO rekomenduoja skiepyti nuo 9 iki 14 metų amžiaus, skiriant bent 5 mėnesių pertraukas. Pirmajai ŽPV vakcinacijai po 15-ojo gimtadienio reikia trijų skiepų. Po to vakcinacija turėtų būti atliekama iki 17 metų amžiaus.

Bendrosios priemonės

Gera lytinių organų higiena ir priemonės išvengti lytinių organų infekcijų ir lytiniu keliu plintančių ligų, tokių kaip herpes simplex 2, gonokokai ir chlamidijos, sumažina gimdos kaklelio vėžio riziką. Tai taip pat padeda sumažinti arba išvengti gimdos kaklelio vėžio rizikos veiksnių. Tai įtraukia:

  • pirmasis lytinis aktas po 14 metų
  • Susilaikymas nuo grėsmingo elgesio
  • Venkite ilgalaikio geriamųjų kontraceptikų vartojimo (> 5 metų)
  • Siekite normalaus svorio
  • Jokio nikotino
  • paprastai sveikas gyvenimo būdas, reguliariai mankštinantis ir sezoniškai maišant.

Mitybos veiksniai taip pat gali atlikti tam tikrą apsauginį vaidmenį. Šiuo metu daugiausia dėmesio skiriama citrusiniams vaisiams, maistui, kuriame gausu daržovių, česnako ir svogūnų, taip pat vitaminų C, E ir A1. Tačiau iki šiol nebuvo jokių įtikinamų tyrimų apie tai.