Atnaujintos smegenų abscesų S1 gairės

Smegenų abscesas yra vietinė smegenų audinio infekcija, kurią dažniausiai sukelia hematogeninis mikrobų plitimas arba dėl kaimyninių procesų. Ligos sukėlėjai taip pat gali patekti į smegenis per galvos smegenų traumą ar neurochirurgines intervencijas.

Dažniausias klinikinis simptomas yra galvos skausmas. Klasikinė galvos skausmo, karščiavimo ir židininio neurologinio deficito triada pasireiškia tik apie 20% pacientų. Smegenų absceso diagnostinis darbas ir terapija pateikiami atnaujintose S1 gairėse [1].

Pakeitimai atnaujintose smegenų abscesų gairėse

Vadovaujant profesoriui dr. Rolandas Nau, Geriatrijos centras, Getingeno-Weende evangelikų ligoninė ir Getingeno Georgo-Augusto universiteto Neuropatologijos institutas, gairės buvo patikslintos. Pirmiausia yra naujienų apie antibiotikų terapiją.

Dažniau pasitaiko smegenų abscesų?

Apskritai išsivysčiusiose šalyse smegenų abscesų dažnis yra mažas. Remiantis gairėmis, sergamumas padidėjo, pavyzdžiui, Danijoje. Ten paplitimas padidėjo nuo 0,60 / 100 000 žmogiškųjų metų 1982–1988 metais iki 0,90 / 100 000 žmogiškųjų metų nuo 2010 iki 2016 m.

Vankomicinas

Gairėse rekomenduojama individualiai koreguoti dozę gydant vankomicinu. Įvairių tyrimų rezultatai rodo, kad specialių kompiuterinių programų naudojimas apskaičiuojant veikliosios medžiagos farmakokinetiką arba nenutrūkstama vankomicino infuzija gali būti naudinga optimizuojant veikliosios medžiagos koncentraciją centriniuose nervų skyriuose. Pasak autorių, nefrotoksiškumą galima sumažinti iki minimumo.

Linezolidas

Taip pat yra naujų duomenų apie linezolidą. Išgėrus 600 mg dozę du kartus per parą, antibiotikas buvo veiksmingas smegenų abscesams, kuriuos sukelia stafilokokai ir nocardija. Tai parodė ir farmakokinetikos duomenys, ir atvejų pranešimai.

Ilgi antibiotikai nuo Nocardia ir Aspergillus

Imunosupresija sergantiems pacientams Nocardia spp. sukeltas smegenų abscesas paprastai būna daugybinis, t. y. keliose vietose, ir apsunkina terapiją vis dažniau. Reikalinga ilgalaikė antibiotikų terapija (≥ 1 metai). Vieno tyrimo metu kotrimoksazolas ir linezolidas parodė gerus rezultatus.

Net esant smegenų abscesams, kuriuos sukelia Aspergillus spp. būtina ilgalaikė antimikrobinė terapija vorikonazolu.

Svarbios rekomendacijos rekomendacijos

Be naujovių, gairėse apibendrinamos svarbiausios rekomendacijos, susijusios su smegenų abscesų diagnostika ir gydymu. Kai kurios iš šių rekomendacijų pateikiamos žemiau kaip pavyzdžiai.

Vaizdo diagnostika

Ūminės diagnostikos metu dažniausiai atliekama kaukolės KT (cCT). CMRI turi geresnį jautrumą, todėl yra diagnostiškai lemiamas. Šioje rekomendacijoje kaip standartinė MR programa rekomenduojamas T1 svoris su kontrastine medžiaga ir be jos, T2 arba FLAIR svoris ir difuzinis svoris.

Pažymėtina, kad tiek cCT, tiek cMRT nekrotizuojančiuose encefalitiduose (smegenų toksoplazmozėje) granulomos su apvalkalo nekrozėmis (tuberkuliozės) arba centriniai nekroziniai navikai gali būti supainioti su pūlingu smegenų abscesu.

Patogenų nustatymas

Siekiant nustatyti atsakingą patogeną, gairėse rekomenduojama atlikti kraujo pasėlius ir ištirti absceso kiekį. Tai galima gauti atliekant stereotaksinę ar ultragarsinę punkciją, drenažo ar absceso iškirpimą. Patogeno identifikavimo jautrumą galima pagerinti atliekant tyrimus naudojant molekulinius biologinius metodus.

Be to, autoriai mano, kad kultūrinė ir molekulinė biologinė patogenų diferenciacija yra būtina, nes neretai polimikrobinė priežastis yra pagrindas.

Juosmens punkcija patogenams aptikti?

Vienkartinė punkcija rodo tik 25% jautrumą nustatant patogenus. Be to, juosmens punkcija CSF ekstrahuoti draudžiama esant abscesams, kurie užima erdvę, nes yra transtentorialinio ir (arba) foraminalinio / smegenėlių išvaržos pavojus. Juosmens punkcija taip pat gali sukelti pūlinio plyšimą subarachnoidinėje erdvėje arba skilveliuose.

Empirinė antibiotikų terapija

Paprastai nurodomas kombinuotas chirurginis ir antibiotikų gydymas. Remiantis gairėmis, vien antibiotikų terapija gali būti pateisinama tik tuo atveju, jei yra nedideli abscesai, kurių skersmuo yra ≤ 2,5 cm, arba jei po kontrastinės medžiagos vartojimo neatsiranda žiedinių struktūrų.

Pasirenkant empirinę antibiotikų terapiją, gairėse išskiriami intrakranijiniai abscesai, įsigyti ligoninės išorėje ir viduje.

Intrakranijiniai abscesai, įsigyti ne ligoninėje, turėtų būti gydomi taip, kol bus nustatytas ligos sukėlėjas:

  • 3a grupės cefalosporinas (cefotaksimas arba ceftriaksonas) didelėmis dozėmis plius metronidazolas
  • Jei įtariamas meticilinui (oksacilinui) atsparus auksinis stafilokokas (MRSA), reikia pridėti vankomicino.

Esant intrakranijiniams abscesams, gautiems ligoninėje, po operacijos ar po traumos, empirinės terapijos gairėse rekomenduojamas meropenemas ir vankomicinas (arba 3a cefalosporino grupė [cefotaksimas arba ceftriaksonas] plius metronidazolas ir vankomicinas). Be to, reikia atsižvelgti į atitinkamos ligoninės pasipriešinimo situaciją.

Patikrinkite vankomicino kiekį

MRSA sukeltų smegenų abscesų atveju gairėse nurodomas tyrimas, kuriame rekomenduojamas mažiausias vankomicino lygis nuo 15 iki 20 mg / l. Idealios dozės nustatymas kompiuterinės simuliacijos programos pagalba jau buvo minimas naujovėse.

Empirinė terapija pacientams, sergantiems ŽIV ir po transplantacijų

Kadangi ŽIV sergantiems pacientams yra didelė smegenų toksoplazmos infekcijos rizika, šiems pacientams empirinį gydymą reikia papildyti pirimetaminu ir sulfadiazinu arba pirimetaminu ir klindamicinu ar kotrimoksazolu.

Pacientai po organų ir kaulų čiulpų transplantacijos empirinio gydymo metu taip pat turėtų vartoti vorikonazolą ir kotrimoksazolą.

Papildomai kortikosteroidai?

Pagalbinis kortikosteroidų vartojimas gali sumažinti antibiotikų koncentraciją abscese. Pagal gaires šio poveikio klinikinė reikšmė nėra aiški. Gairėse pateikiama rekomendacija, kaip 5–8 dienas adjuvantiškai vartoti kortikosteroidus, esant simptominei ryškiai išreikštai perifokinei edemai arba artėjant išvaržai. Jis taip pat rekomenduojamas esant daugybiniams abscesams, turintiems reikšmingą perifokalinę edemą, jei ne visus šiuos abscesus galima pašalinti chirurginiu būdu. Trečia nuoroda, gairėse įvardijama absceso vieta smegenų regionuose, kurie turi ypatingą polinkį į edemą arba kai yra okliuzinės hidrocefalijos pavojus.

Profilaktiškai vartojami vaistai nuo epilepsijos

20–70% atvejų smegenų abscesai lydi epilepsijos priepuoliais. Tačiau kadangi nėra duomenų apie vaistų nuo epilepsijos vartojimą, gairėse profilaktiškai vartoti nerekomenduojama.

!-- GDPR -->